L’infarctus du myocarde (aussi appelé crise cardiaque ou infarctus aigu du myocarde) est une cardiopathie due à l’interruption de l’afflux de sang vers une partie du cœur.
Il peut provoquer un dommage irréversible et la mort des cellules dans cette zone du cœur.
La crise cardiaque est l’une des principales causes de mort pour les hommes et les femmes du monde entier.
Différences entre ischémie du myocarde et infarctus aigu du myocarde
Ischémie du myocarde
Altération localisée et réversible
Sans nécrose du myocarde
Fonction mitochondriale conservée
Dysfonction ventriculaire sévère réversible
Infarctus aigu du myocarde
Altération localisée et irréversible
Signes de nécrose du myocarde
Fonction mitochondriale altérée
Dysfonction ventriculaire sévère irréversible
Physiopathologie de l’infarctus aigu du myocarde
L’infarctus survient lors de :
- La formation d’un thrombus
- L’augmentation du volume d’une plaque d’athérome (de cholestérol), qui aboutit à la formation d’un thrombus.
Le développement d’une plaque d’athérome nécessite un temps variable allant de quelques années à des décennies.
La plaque d’athérome peut se rompre, provoquant une lésion de l’endothélium. Il peut alors se former un thrombus sur cette même plaque.
C’est le cas lors d’un infarctus du myocarde. Les artères coronaires sont en effet plus prédisposées à l’athérosclérose.
L’augmentation de volume d’un athérome peut être provoquée par la formation de petits vaisseaux sanguins provenant de l’adventice.
La néovascularisation de la plaque peut provoquer une rupture de l’athérome (la pression sanguine est plus élevée dans les artères).
Au moment de l’autopsie, il n’est toutefois pas toujours possible d’observer un thrombus obturant dans une artère coronaire qui transporte sang à la zone ischémique.
Les artères coronaires semblent rarement normales. Dans ces situations, les scientifiques considèrent que la cause est un vasospasme (une contraction de l’artère qui réduit sa section interne.)
Circulation Coronarienne
Les artères coronaires sont les premiers vaisseaux qui partent de l’aorte et transportent le sang vers le cœur.
Au repos, près de 5% du débit cardiaque (environ 250 ml/min) va aux artères coronaires.
Les principaux vaisseaux de la circulation coronarienne sont :
- L’artère coronaire gauche, qui se divise en deux branches :
- L’artère interventriculaire antérieure ;
- Artère Circonflexe ;
- L’artère coronaire droite.
Puis ces vaisseaux se subdivisent en artères de dimensions inférieures qui pénètrent dans le myocarde.
La maladie ischémique coronarienne provoque la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins concomitants (angiogenèse) qui transportent le sang au myocarde (collatéralité), réduisant ainsi la résistance vasculaire dans le muscle cardiaque.
La compression extravasculaire pendant la systole affecte considérablement le flux sanguin dans les artères coronaires ; la circulation coronarienne se produit donc pendant la diastole.
L’extraction d’oxygène du sang dans les artères coronaires est supérieure (80%) à celle des autres artères (60% au maximum).
Comme les autres artères, les coronaires peuvent être atteintes de :
- Artériosclérose,
- Calcification de la paroi musculaire.
Les plaques d’athérome réduisent le calibre des artères. Elles peuvent en plus former des thrombus (caillot de sang) qui compliquent la situation.
Les Artères Coronaires les plus touchées
Artère Coronaire – Fréquence (en %)
Artère interventriculaire antérieure gauche 40 à 50
Artère Droite 30 à 40
Artère Circonflexe 15 à 20
Bien qu’il existe de nombreuses causes différentes de l’infarctus du myocarde, l’une des principales est l’occlusion partielle ou totale des artères coronaires.
Cela se produit principalement à cause de la rupture d’une plaque d’athérome.
La plaque d’athérome peut être érodée par l’action d’enzymes appelées métalloprotéases.
Ces enzymes provoquent l’amincissement de la plaque. Toutefois, l’épaisseur peut rester suffisamment importante pour obstruer le vaisseau. Cela cause des altérations dans le flux sanguin allant des artères coronaires aux cellules musculaires cardiaques.
Si la quantité de sang qui arrive au cœur reste faible pendant une longue période, un processus appelé cascade ischémique se déclenche. Cela provoque la mort des cellules musculaires cardiaques par hypoxie (manque d’oxygène).
L’infarctus foudroyant est plus fréquent chez les femmes, tandis que les hommes peuvent ressentir les symptômes précurseurs une semaine avant l’infarctus.
La crise cardiaque touche généralement les personnes de plus de 40 ans. Toutefois, c’est un trouble qui peut se manifester chez les jeunes si l’individu présente différents facteurs de risque.
Les évènements qui précèdent la crise cardiaque provoquent le dommage et/ou la mort du muscle cardiaque.
Types de crise cardiaque
En fonction de la position de la plaque :
- Infarctus antérieur : l’obstruction est présente dans l’artère coronaire gauche et affecte négativement la circulation sanguine au ventricule inférieur (cavité gauche du cœur). Il est considéré comme le type le plus grave d’infarctus du myocarde. La région touchée se trouve dans la partie antérieure du muscle cardiaque.
- Infarctus postérieur ou inférieur : il est moins grave que le type antérieur. L’obstruction est située dans l’une des branches de l’artère coronaire droite. Il affecte le tissu musculaire cardiaque dans la partie postérieure. L’infarctus du ventricule droit se présente environ dans 40 % des cas d’infarctus inférieur.
- Infarctus latéral : il est causé par l’occlusion de l’artère circonflexe. Il provoque un infarctus limité latéral.
En fonction de l’extension de la plaque :
- Infarctus du myocarde sans élévation du segment ST. L’abréviation est NSTEMI. L’interruption de la circulation du sang dans le cœur se présente temporairement à cause de l’obstruction partielle des artères. Le dommage cellulaire est minime. Pour le diagnostic, on analyse les enzymes cardiaques présentes dans le sang. Toutefois, on ne réalise pas d’électrocardiogramme (ECG).
- Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST. L’abréviation est STEMI. L’obstruction de l’artère coronaire est présente sur une durée prolongée. Une partie importante du muscle cardiaque meurt suite au manque de substances nutritives et d’oxygène transportés par le sang. Il s’agit d’un type grave de crise cardiaque qui peut être diagnostiqué au moyen d’un ECG et d’une analyse des enzymes cardiaques présentes dans le sang.
En fonction de la gravité du dommage cellulaire
- Infarctus du myocarde transmural. Il s’agit d’une forme grave d’infarctus. La nécrose des cellules cardiaques se manifeste dans les trois couches musculaires du cœur : l’endocarde (couche interne), le myocarde (couche intermédiaire) et l’épicarde (couche externe).
- Infarctus du myocarde non transmural. Ce type d’infarctus est caractérisé par la mort des cellules qui se trouvent dans la surface intérieure du muscle cardiaque. Il est moins grave que l’infarctus transmural.
De plus, il existe deux autres types d’infarctus : avec onde Q ou sans onde Q. Ils sont classifiés selon les résultats de l’ECG. Le type avec onde Q relève l’obstruction de l’artère coronaire pendant une période plus longue : on peut observer des ondes Q profondes sur le graphique de l’ECG. En revanche, l’infarctus sans onde Q signifie l’obstruction partielle de l’artère coronaire pendant une longue période ou l’obstruction complète pendant une courte période. La distinction n’est pas nette dans le résultat de l’ECG.
Causes de la crise cardiaque
Facteurs de risque de l’infarctus du myocarde
- Antécédents familiaux de crise cardiaque ;
- Stress ;
- Tabagisme ;
- Alcoolisme chronique ;
- Manque d’activité physique ;
- Hypertension ;
- Obésité ;
- Travail de nuit (chez les personnes qui travaillent la nuit, les probabilités d’avoir un infarctus du myocarde sont plus importantes) ;
- Alimentation riche en cholestérol ;
- Diabète.
Si le patient ne ressent pas de symptômes précurseurs, le risque d’endommager le muscle cardiaque partiellement ou totalement augmente.
Symptômes de la crise cardiaque
Les symptômes sont différents d’une personne à l’autre.
De plus, les symptômes observés chez les femmes sont très différents de ceux observés chez les hommes. Le tableau clinique du patient peut comprendre les symptômes fréquents suivants :
- Douleurs à la poitrine : on peut ressentir une gêne, une constriction, une pression, une pesanteur ou des douleurs au centre de la poitrine qui durent davantage que quelques minutes.
La gêne peut être intermittente. - Douleurs dans la partie supérieure du corps : on peut observer une douleur ou un malaise diffus à l’épaule, au bras, au dos, au cou, aux dents ou à la mâchoire.
On peut aussi ressentir une douleur dans la partie supérieure du corps sans gêne à la poitrine. - Maux d’estomac : la douleur peut s’étendre vers le bas du ventre et l’on peut aussi ressentir des brûlures d’estomac.
- Anxiété : on peut ressentir une sensation d’angoisse ou de dépression, comme une crise de panique sans raison apparente.
- Transpiration : on peut avoir des sueurs froides soudaines.
- Nausées et vomissements : on peut ressentir des douleurs à l’estomac ou des nausées.
- Augmentation des enzymes ASAT du foie, qui se présente dans les 8 heures précédentes et qui persiste pendant quelques jours.
Toutefois, les femmes présentent des symptômes différents par rapport aux hommes. En plus des douleurs ou de la gêne, elles peuvent aussi ressentir les symptômes suivants :
L’infarctus du myocarde silencieux ne diffère de l’infarctus classique que parce qu’il ne provoque aucune douleur à la poitrine ni de sensation d’oppression. Toutefois, les autres symptômes (par exemple la transpiration, les nausées, la douleur à la mâchoire, etc.) se manifestent.
Conséquences et risques de la crise cardiaque
Le tissu cardiaque endommagé transmet les impulsions électriques plus lentement que la normale. Cette différence de vitesse de conduction des impulsions peut déclencher une arythmie qui, chez certaines personnes, représente la cause finale de mort.
L’arythmie la plus grave est la fibrillation ventriculaire : un rythme cardiaque très rapide et irrégulier qui est la cause principale de l’arrêt cardiaque soudain. Une autre arythmie dangereuse est la tachycardie ventriculaire : elle provoque généralement une fréquence cardiaque rapide qui empêche au cœur de pomper le sang de façon efficace aux différentes parties du corps.
Cela peut provoquer la diminution du débit cardiaque et la chute dangereuse de la tension, qui peut augmenter davantage l’ischémie coronarienne et l’extension de l’infarctus.
Parmi les complications de l’infarctus du myocarde, nous pouvons citer :
- Fibrillation ventriculaire ;
- Tachycardie ;
- Essoufflement ;
- Fatigue ;
- Faiblesse ;
- Jambes et chevilles enflées ;
- Anévrisme ventriculaire ;
- Arythmie ventriculaire.
Au cours des 6 premiers mois qui suivent un infarctus, on ne peut se soumettre à des traitements d’odontologie/médecine dentaire.
Diagnostic de la crise cardiaque
Une crise cardiaque légère ne peut se distinguer de l’angine de poitrine stable qu’en analysant l’électrocardiogramme (ECG). Si le graphique de l’ECG est formé par une région de sus-décalage du segment ST, on diagnostique une crise cardiaque typique. Si le graphique ne présente pas de sus-décalage du segment ST, on diagnostique une légère crise cardiaque.
Pour diagnostiquer une crise cardiaque légère, on peut aussi effectuer une prise de sang. Si les examens de laboratoire relèvent la présence dans le sang de deux marqueurs (protéines) appelés troponine et créatine kinase-MB (CK-MB), cela signifie que le patient a souffert d’une légère crise cardiaque.
D’autres tests non invasifs comprennent l’échocardiogramme, l’échographie du cœur, la médecine nucléaire, l’angiogramme ou la radiographie des artères coronaires.
Que faut-il faire ? Le traitement de la crise cardiaque
Pendant la phase aiguë, le traitement sert à rétablir le flux de sang le plus rapidement possible. Les solutions de traitement varient en fonction de l’entité du dommage au tissu musculaire cardiaque.
Les patients qui ont eu une crise cardiaque légère ne devraient pas avoir besoin d’une intervention chirurgicale pour rétablir la circulation normale.
Traitements médicamenteux
En cas de récente crise cardiaque, le premier traitement qui permet de rétablir le flux sanguin normal au cœur comprend les médicaments suivants :
Antiagrégants plaquettaires
L’aspirine est un médicament antiagrégant plaquettaire qui interfère avec l’action des plaquettes, les cellules du sang qui forment les caillots. Les médicaments anti-thrombotiques comme l’aspirine réduisent considérablement les dimensions du caillot de sang, en favorisant le flux sanguin normal au cœur.
Le traitement à base d’aspirine d’une durée prédéfinie réduit au maximum les probabilités d’infarctus à l’avenir.
Thrombolytiques ou fibrinolytiques
Quand il s’agit de détruire ou de dissoudre des caillots de sang, on peut administrer des fibrinolytiques comme l’altéplase. Ces médicaments brisent le caillot et éliminent efficacement l’obstruction des artères.
Les thrombolytiques ont pour but de débloquer les artères ou de prévenir la formation de nouveaux caillots.
Bêta-bloquants
Les bêta-bloquants comme l’acébutolol (Sectral) sont fréquemment utilisés pour traiter l’hypertension artérielle. Avec la diminution de la tension, le cœur demande moins de sang et d’oxygène pour fonctionner efficacement. Ce médicament augmente aussi la capacité du cœur à se relâcher, utile pour le bien-être général.
Vasodilatateurs
Comme le nom l’indique, les vasodilatateurs sont conçus pour dilater les vaisseaux sanguins et pour améliorer la circulation sanguine au cœur. Avec l’augmentation du flux sanguin, l’apport d’oxygène au cœur augmente également.
Ces changements positifs dans le flux sanguin sont utiles pour améliorer l’état du cœur et pour réduire les dommages possibles.
Statines
Afin de réduire les taux de cholestérol dans le sang, les médecins peuvent prescrire des statines.
Ces médicaments font baisser le taux du mauvais cholestérol.
Opération chirurgicale et premiers secours en cas de crise cardiaque
Une grave crise cardiaque nécessite une intervention chirurgicale car les médicaments ne peuvent pas élargir les artères obstruées. Voici quelques procédures chirurgicales :
Angioplastie coronaire
Cette procédure implique l’utilisation d’un long et fin tuyau (cathéter) pour libérer l’artère. Avant de commencer toute intervention chirurgicale, les médecins doivent localiser l’obstruction. Cela se fait au moyen de l’angiogramme (radiographie qui fournit les images de l’intérieur des artères).
Quand on détecte l’obstruction, on introduit le cathéter à travers une artère de la jambe. Puis, on pousse le cathéter jusqu’à atteindre le caillot de sang.
Ensuite, on gonfle un ballonnet à l’extrémité du cathéter qui permet de supprimer l’obstruction.
Pendant cette procédure, on peut mettre en place un stent métallique dans la zone affectée. La maille du stent empêche le rétrécissement de la partie de l’artère et réduit ainsi les probabilités de problèmes cardiaques à l’avenir.
Pontage coronarien
Dans cette procédure chirurgicale, le parcours de la circulation du sang est détourné pour éviter (contourner) l’obstruction. Ce résultat est obtenu en liant une artère de la poitrine à l’artère coronaire au-dessus et au-dessous de la zone obstruée.
Cela garantit que l’obstruction ne conditionne pas le flux de sang : la circulation sanguine correcte du et vers le cœur est assurée.
Réadaptation cardiaque et prévention de la crise cardiaque
Après un infarctus, il est important de suivre un programme de réadaptation cardiaque pour favoriser la reprise des activités de la vie quotidienne.
Il faut éviter tout sport pendant la première période qui suit une crise cardiaque. Dès que le médecin le permet, il est conseillé de pratiquer une activité sportive douce. On peut par exemple marcher, nager ou faire du vélo.
La mortalité est élevée : on estime qu’environ 8 % des morts sont causées par un infarctus aigu du myocarde.
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